走读广东:湛江医保改革,引入市场机制解决顽疾

2012/4/1 南方日报 有0人参与评论
         疼了,吃点止痛药,熬过疼痛后,又继续干活……

  湛江市坡头镇椰子根村村民陈少梅积劳成疾。3月28日,她躺在湛江市农垦中心医院病房中。“如果不是医保,肯定还一直拖着!”陈的女儿林真美说。

  2003年,广东新农合正式启动,全省形成新农合和城镇居民医保并存的格局,但两种制度在管理和保障水平等方面差异较大。

  2009年,湛江在全国率先迈出医保改革步伐,新农合与城镇居民医保合并为城乡居民医疗保险(以下简称“城乡医保”),并引入商业保险机构参与服务管理,走出一条“城乡一体、全市统筹、保险参与”的改革新路,力求破解老百姓“看病难、看病贵”难题。

  3年来,从看不起病,到敢于走进医院,与陈少梅一样,越来越多的湛江城乡居民均享医疗资源。

  日前,南方日报《走读广东》全媒体报道组走进湛江,感受医保改革给当地百姓就医带来的变化,倾听他们对医保改革的期望。

  ■改革者说

  ●湛江医保改革之所以能提高效率,主要是最大限度地整合了政府资源和市场资源

  ●引入商业保险,是湛江医保改革精髓中的精髓,实质是用市场机制使医保更具持续性和竞争性

  ●引入商业保险,是改革之初最大的争议,湛江拿出部分基金购买商业保险,其中的合法性和安全性令人质疑

  ●解决大病救助,一是优化报销结构,通过调整小病报销率,保证大病报销;二是对大病实行分类保险

  1

  有病不再拖治

  农民长期不敢去看病,城乡一体化的医保改革,使老百姓均享医疗资源,一些久拖的病终于可以治一治了

  3月28日上午,湛江市农垦中心医院住院楼515房40床,53岁的陈少梅坐在病床上。她身体消瘦,脸色发黄,一言不发。

  “妈妈一直身体不好,那时一直拖着。”为了照顾母亲,林真美从广州辞工回家。她说,四五年来,母亲一直肚子疼,但一直没去医院治疗,“疼了,就吃点止痛药,吃完再干活。”

  陈少梅并非不想治病,而是确实看不起。她家的两亩旱地背着6口人的吃饭重任,4个小孩中,有3人未完成义务教育就辍学。

  2004年,湛江新农合正式启动。陈少梅回忆说,她和家人均加入新农合,但报销水平比较低,而且还是县级统筹,看病报销很不方便。

  “随便进一下医院,肯定要花上几百元。”陈少梅的担忧并非孤例,当时全国普遍面临的困境是,由于“看病贵,报销低”,不少患病村民都不愿去医院检查,他们或自己找草药治疗,或去较实惠的乡镇卫生站,治不好就熬着、拖着。

  据湛江农垦中心医院统计,2008年,该院住院总人数13507人,但农村居民只有389人,住院比例占2.8%。农村人看不起病的情况严重,城乡医疗服务的差距明显。

  2009年,湛江市决定将医保改为全市统筹,新农合和城镇居民基本医疗保险并轨为城乡医保,并引入中国人民健康保险股份有限公司(以下简称人保公司)参与管理服务。在不增加政府投入、不增加参保居民缴费的前提下,使城乡居民享受同样的报销待遇。

  担心因病拖垮家庭的农民,在医保改革上找到了希望。2011年12月,女儿在外打工有点积蓄后,陈少梅终于入院治疗。此时,除去自费项目,她可以获得50%的报销。

  “我们和城里人是一样的福利啊!”谈起湛江医改的变化,廉江高桥镇村民李美南感慨地说,2011年,医保为他减轻了近1万元的负担,久拖不治的病“终于可以治一治了”。

  湛江农垦中心医院的统计显示,从2009年到2011年,该院城乡居民的住院人数先后从6906人增加到13112人,占住院总人数的比例提高到58.15%,比2008年增加近40倍。“农村患者数量增长得多,说明看得起病的人多了。”该院党委书记李太东分析。

  “此前,医保的保障水平低,村民不敢去看病。医保城乡一体化后,老百姓的医疗需求得到很大满足。”人保公司湛江中心支公司总经理叶立坚告诉记者。

  2

  引入商业保险

  在城乡居民公平享受医疗服务的同时,市场机制的引入使医保更具持续性和竞争性,医疗资源得到优化配置

  2011年底,陈少梅的胆囊被查出问题,第一次住院花了2万多元。与几年前相比,她感觉报销方便多了。“直接拿二代身份证就可以减免”。

  2012年3月28日中午,记者在湛江农垦中心医院结算大厅看到,一位工作人员输入陈少梅的身份证号码后,电脑系统自动减免报销部分。

  而在2009年前,广东很多地区还停留在县级统筹,到异地住院的报销手续繁琐,需要经过村委会、合医办等层层审核。医保由市级统筹甚至是全省统筹的呼声渐高。

  2009年,湛江医保改为市级统筹,由市人力资源和社会保障局统一管理,全市183家定点医院均可实时报销。

  在湛江社会保险基金管理局局长冯志强看来,医保改革之所以能提高效率,主要是“最大限度地整合了政府资源和市场资源”。

  冯志强说,医保改革后,城乡参保人数突然增加到540多万,2011年更是达到631.2万,而政府管理人员只有20多人,严重不足。

  人保公司的参与,解决了政府的难题。湛江在医保改革中的创新在于,从每个参保人中拿出10元购买商业保险。当参保人报销额度超过2万元后,由保险公司来按比例支付报销费用。

  记者在走访中发现,每个定点医院都设立了人保公司工作室,工作人员每天要对病房进行巡查,给患者介绍医保知识,并检查治病处方。

  “专业管理队员有200多人。”叶立坚告诉记者,公司对每一笔资金进行审核,确保医保基金有效使用。

  冯志强也表示,政府每年都要和保险公司一起,对医院治病的处方等进行复核,请专家组对有争议的费用进行鉴定。

  医保基金的有效使用,提高了医保报销水平。据统计,目前,湛江全市政策范围内报销比例70%,实际报销比例达到58%。住院统筹基金人均报销费用从2009年的1469元,提高到2011年的2066元。

  冯志强认为,人保公司参与服务管理,是湛江市政府职能的有效转变,既放大了医保的社会效应,又有效地减轻了政府压力。

  据保守估计,湛江每年节省的社保经办管理财政经费支出达到600万元以上。

  值得一提的是,医保基金的有效利用,使医疗资源得到优化配置。“以前老百姓看不起病,很多乡镇医院运作困难。”冯志强说,医保改革3年来,全市住院率较改革前翻了约一倍,乡镇医院业务每年普遍增长约20%。

  “政府讲公平,企业重效益。”湛江市委书记刘小华表示,引入商业保险,是湛江医保改革“精髓中的精髓”,实质是用市场机制使医保更具持续性和竞争性。

  3

  额外监督机制

  医保基金的收支和新医改密切相关,在治疗处方、医疗费用的监督方面,保险公司与医院之间的博弈尤为激烈

  在新农合面临“广覆盖、低水平”的难题时,湛江医保的市场化改革并不容易。

  冯志强坦言,引入商业保险作为湛江医保改革的最大亮点,也是改革之初最大的争议点。按照相关规定,社保资金必须实行封闭专用,而湛江却拿出部分基金购买商业保险,其中的合法性和安全性令人质疑。

  实际上,早在2001年,湛江就在城镇职工医保上先后引入两家保险公司合作。但由于两家公司管理不完善,连续亏本而先后退出。

  3月29日,叶立坚在工作会议间隙接受南方日报记者的采访。作为医保改革的亲历者,他对湛江医保改革的历程记忆深刻。

  “一开始每人就3元标准,卡得非常死,很难做。”回忆起改革,叶立坚坦言“付出很大”。他说,当时一位市领导的一句话,“这是一项复杂的民生工程,短期吃亏,长期吃不了亏”,让他坚定了信心。

  医保基金的收支和新医改密切相关,在治疗处方、医疗费用的监督方面,保险公司与医院之间的博弈显得尤为激烈。

  “很多医生都说,你凭什么监督我啊,我以前就是这样看病的!”湛江农垦中心医院医保物价科科长罗培寿说,医保改革刚推行的时候,很多医生对“额外”的监督很不习惯。

  甚至,有卫生部门也认为,医疗收费问题属于行政部门管理,凭什么由商业保险公司来监督?

  为了让医院等部门转变认识,人保公司组织宣传长达两年。“随着改革取得好的效果,这些声音逐渐变小。”刘小华说。

  记者走访期间,冯志强透露,国家政策层面近期已有新规,允许合理使用医保资金,用市场机制来解决大病救助等问题。

  “现在看来,我们也不吃亏,品牌打响了。”叶立坚满怀信心地说,3年来,在城乡医保方面,虽然人保公司的收支基本打平,还投入了很多人力物力,但公司拥有了几百万客户,可以充分利用这个平台发展其他业务,“每年至少有3万人购买其他补充保险业务。”

  叶立坚说,2009年至2010年,保险公司联合社保局对县以下医院进行清算,发现不合理的费用高达6800万元。2011年,清查的不合理医疗费降低到200万元,有很大改善。“通过巡查监督,医疗行为慢慢规范,这是无形的价值!”

  刘小华认为,湛江医保改革经历了一个不断探索、统一思想认识、增强信心的艰难过程,改革中尽管遇到很多不同看法,只能说对新事物有个认识的过程,改革还需要不断完善提升。

  4

  大病救助待解

  真正让老百姓致穷的,还是大病,湛江医保改革与全国医保面临一样的难题,大病救助水平仍然较低

  陈少梅终于等来湛江医保改革,可以在医院寻找康复的希望。然而,由于病拖得太久,她被诊断出胆囊癌,一种很难治愈的顽症。

  在她病床边的抽屉里,一打厚厚的治疗清单显示,她已是第五次住院,治疗费用共计约5万元。即使除去医保报销部分,她的家庭再也无力支撑。

  “检查费用能不能报?很多自费药物能不能报?妈妈都决定放弃了……”病房里,女儿林真美哭了,蹲在地上哭得很大声。

  让这个女孩无力支撑的是重大疾病。

  3月28日下午,记者随林真美来到她家。一家人住在不到20平方米的房内,室内地面坑坑洼洼,湿漉漉的空气中散发一股霉味。一台300元的二手电视机是家里最值钱的物品,还有一台已经无法运转的VCD机。

  林真美说,她的堂弟因脑肿瘤已经休学,正等待做手术;她的父亲右脸肿大,右手无力,“应该也是良性肿瘤,手术切了就没事。”随访的医生初步诊断说。“但这种肿瘤很容易反复生长。”医生随后把记者拉到一边,悄悄地补充说。

  湛江医保改革为广东欠发达地区探索了一条跨越之路。据了解,汕头、肇庆等已经开始试行医保城乡一体化。根据广东深化城乡医疗保障体制改革目标,到今年年底,广东将全面建立统筹城乡的基本医疗保险制度。

  但它与全国医保一样面临的难题是:大病救助水平仍然较低。

  对此,叶立坚认为,在600多万客户里面,有很多人有其他参保需求,比如重大疾病保险,因此可以适当允许人保公司提供多元化、多层次的保险产品。

  此外,在建设村定点卫生站方便群众门诊报销的同时,湛江近2000家卫生站的监管问题也随之而来。“仅雷州就有500多个卫生站,而镇里只有两三名相关工作人员,监管确实是个问题。”3月28日傍晚,记者在雷州附城镇卜扎村卫生站走访时,雷州市人社局副局长陈景光坦言。

  叶立坚建议,只有做好对医疗机构的监管,才能提高医保基金的使用效率。他建议完善医保管理系统,湛江可以对医院的治疗数据、医疗费用进行统计分析,以此作为湛江乃至全省制定科学报销标准的一个参考。

  刘小华认为,真正让老百姓致穷的,还是大病。因此,在解决大病救助方面,一是可以优化报销结构,通过调整伤风感冒等小病的报销率,来保证大病的报销;二是对大病实行分类保险。

  记者完成采访离开湛江时,陈少梅一家还在为重大疾病的治疗费用愁苦不已,他们盼望着有一天能不用再为厚厚的自费药单发愁。

  边走边评:

  基层实验推动顶层设计,啃下医保改革硬骨头

  到湛江走访之前,湛江医保模式已经闻名遐迩。所谓“湛江医保模式”,有三大关键点,一是实行城乡医保一体化,将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度并轨;二是将以往的县级统筹提升至市级统筹层面,由市人保局统一管理;三是引入商业保险机构。简言之,就是“城乡一体,市级统筹,保险公司参与”三者合一。在政府财政支出未明显增加的情况下,通过这项三合一试验在一定程度上化解了“看病难、看病贵”难题。同时,商业保险机构的介入和对部分公共服务职能的承担,既减轻了政府压力,又舒缓了社会压力,更使得自身寻找到了将社会责任与经济效益相结合的新途径。

  湛江医保改革并不是十全十美的,无论在社会上还是在体制内均有一些批评的声音。比如引进商业保险公司参与基本医保的探索,就与《社会保险法》关于“社保基金不可挪用”的规定相悖,这让湛江的医保试验在顶层设计方面缺乏足够的制度支持。有争议不可怕,改革本身就是有争议的,关键问题是这项改革是不是有利于人民群众的根本利益,是不是可持续发展,是不是符合我国社会主义市场经济的前进方向。如果我们的顶层设计是完美的,那或许人民群众的看病问题早就解决了,那还需要各地搞改革试验吗?医改放诸世界,一直以来都是一个难题,中国如此,美国也如此。没有任何一个国家敢言自己的医疗保障体系设计是完美的,正因为此,必须通过改革试验不断改正、修订顶层设计。若各地均不搞突破性探索,都照着既有文件循规蹈矩,亦步亦趋,顶层设计的改进无异于空中楼阁。湛江敢于大胆探索医保改革,应当说是对改革责任的承担,更为重要的是,为下一步的总体医疗改革提供了一面可以参考的“改革之镜”。

  在湛江走访过程中,笔者认为医疗保障改革引入市场化机制作为补充,这对我国的其他公共事业改革也有借鉴作用。以中国人民健康保险股份公司为例,他们在进入湛江医保市场后,已经在承担大病医保领域逐渐从亏损进入了“保本微利”阶段,这一块虽没挣多大钱,却获得了客户源和品牌美誉度,从而促进了其他保险业务的大发展。相应的是,市场开拓的卓有成效反过来又促进商业保险机构提高公共医疗服务品质量,这便形成了公共服务事业发展的良性循环和长效机制。

  湛江是经济欠发达地区,湛江医保模式在其他经济欠发达地区是否有效,在经济发达地区是否适用,这些都需要新的改革试验来验证。这也是广东省为什么又要在珠三角、粤东、粤西、粤北等板块分别实践湛江医保模式的重要原因。

  医疗保障改革毫无疑问涉及绝大多数老百姓的重大利益,是重大领域改革,这样的改革只有依靠湛江、番禺等先发试验和以及肇庆、汕头、云浮、清远等区域的后续试验,才能够在不断的区域改革试验中总结出经验,从而将改革的区域优势转化为全局优势,推动顶层设计的优化,啃下人民群众长期以来存在的“看病难、看病贵”、“因病致贫”、“因病返贫”等硬骨头。

  湛江医保改革使得500多万名百姓受惠,使得医疗机构能够多层次有机运转,这说明搞重大公共事业改革,一定要优化体制机制设计,学会放权,学会引进,学会厘清政府和市场的边界,正确合理地利用市场力量来助力,从而建立制度优势,增进改革优势。当然,改革总会触碰一些既得利益,总会出现一些问题,但这不是否定改革的理由。只要改革的大方向正确,改革中出现的问题应通过改革来解决。这就需要我们的改革者增强改革勇气和改革智慧。搞改革,应涌现出更多的“湛江勇气”和“湛江智慧”,担负起广东之于中国改革事业的重任。
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